Certification professionnelle

Objectifs et contexte de la certification :

Le  chargé d’indemnisation en assurance intervient lors de la survenance des sinistres en assurances de biens et de responsabilités ou en assurances de personnes.  Il gère l’accueil de la demande, l’orientation et l’accompagnement de l’assuré, l’instruction et le règlement de son dossier, la recherche et la mise en œuvre de solutions qui visent à limiter les perturbations de l’évènement sur sa vie quotidienne. Il  contribue à la satisfaction des assurés et au respect des engagements  contractuels de l’entreprise, en prenant en charge la gestion des sinistres en application des procédures conventionnelles, amiables ou contentieuses. Il  est l’interlocuteur privilégié des victimes liées par un contrat avec la compagnie ou le courtier.  Il les conseille tout au long de la gestion de leur dossier Il fait preuve d’empathie et d’un sens de l’écoute. Il sait expliquer, argumenter et transiger dans le cadre d’une relation client satisfaisante pour l’ensemble des parties impliquées dans le sinistre.

Activités visées :

Gestion de la relation avec le client et/ou toutes les parties impliquées dans le sinistre

Accueil et accompagnement de la victime du dommage ou du bénéficiaire de la prestation

Communication sur la gestion du dossier  auprès de l’assuré, du tiers victime ou du bénéficiaire d’une prestation et auprès des différentes parties impliquées dans le sinistre

Instruction du dossier dans un environnement juridique et technique spécifique

Détermination du niveau de prise en charge du dommage

Identification des responsabilités et des recours envisageables

Mise en œuvre des mesures conservatoires nécessaires

Evaluation du coût global potentiel du sinistre

Règlement du sinistre dans le respect des procédures internes

Calcul du montant de l’indemnité ou de la prestation due à la victime, client ou tiers

Règlement de l’indemnité ou de la prestation  due dans le respect des procédures internes de lutte anti-blanchiment et des règles juridiques concernant les personnes protégées

Exercice du recours subrogatoire ou conventionnel ou recouvrement d’un indu

Traitement d’une réclamation, d’une assignation ou d’une contestation dans le cadre d’un recours conventionnel

Négociation avec l’assuré, la tierce victime ou le bénéficiaire tout au long de la gestion du dossier en vue d’une transaction finale.=

Négociation des éléments financiers et stratégiques et développement de la relation avec l’assuré ou le tiers victime et toutes les personnes impliquées dans le règlement du sinistre ou des prestations dues

Participation active à l’amélioration continue de la qualité de service rendu à l’assuré et/ou au tiers victime afin de conserver une relation de qualité

Compétences attestées :

Accueillir et écouter l’assuré/ le tiers victime qui vient déclarer un sinistre ou le bénéficiaire qui vient demander le règlement d’une prestation en face à face, au téléphone ou par courrier ou courriel, au sein d’un service sinistre, d’une entreprise d’assurance ou chez un intermédiaire d’assurance

Rassurer l’assuré ou le tiers victime sur l’accompagnement qui va suivre tout au long de la gestion du dossier, en faisant preuve d’empathie et en  intégrant la dimension humaine pour tenir compte des traumatismes éventuels générés par la survenance du sinistre

Adapter sa communication non verbale et verbale face à une personne vulnérable et choisir le canal de communication le plus adapté pour faciliter les échanges dans le respect de l’autre et ce tout au long de la gestion du dossier

Communiquer sur la prise en charge du règlement du sinistre ou de la prestation auprès de l’assuré et des tiers impliqués, en expliquant les décisions prises en matière de gestion de sinistre, en choisissant les outils de communication les plus adaptés au profil de l’interlocuteur, et en instaurant un climat de confiance à un moment clé de la relation contractuelle assureur/assuré

Convaincre les parties prenantes de la pertinence des mesures de gestion adoptées par l’assureur en valorisant la solution proposée, en adaptant également sa communication en fonction de son interlocuteur et en s’assurant de la bonne compréhension des informations transmises tout au long de la procédure

Manager l’ensemble des parties intervenantes : médecin conseil,  expert, avocat, intermédiaire d’assurance, réparateur, ou tout intervenant dans le dossier, en facilitant la communication des décisions, positions, évaluations prises afin de permettre une indemnisation rapide de l’assuré

Identifier le contrat et vérifier que la garantie à mettre en œuvre, en fonction des informations transmises par l’assuré et/ou les tiers,  est bien acquise en formalisant la déclaration du client par un enregistrement dans les systèmes d’information afin d’entraîner l’ouverture administrative du sinistre

Déterminer le niveau de prise en charge du sinistre par l’assureur en analysant les conditions contractuelles et dans le respect des dispositions contractuelles et des textes de loi applicables afin de déterminer le montant éventuel de l’indemnisation

Identifier les personnes protégées en adaptant la gestion du sinistre en prenant en compte règles juridiques particulières  qui leurs sont applicables afin de permettre  la protection de ce public spécifique

Décider de la prise en charge d’un sinistre en totale autonomie ou pour certains dossiers complexes en référer à son manager d’équipe, voire à un comité de direction afin de préserver les enjeux financiers et la notoriété de l’entreprise

Déterminer si une ou plusieurs responsabilités sont mises en jeu après une étude de l’ensemble des éléments du dossier, dans le respect des règles de droit et de la réglementation en vigueur, pour identifier le ou les responsables des dommages tenus d’indemniser les victimes

Identifier si un  tiers est impliqué dans le sinistre afin de déterminer si une convention interprofessionnelle est applicable ou si ce sont les clauses du contrat qui doivent être mise en œuvre afin de permettre l’indemnisation des victimes et ce dans le respect du code des assurances

Préparer le recours à exercer auprès du tiers éventuellement  responsable ou de son assureur  par l’élaboration et l’envoi d’une lettre de mise en cause dans le respect strict des règles et des délais de droit et/ou des conventions interprofessionnelles applicables, en utilisant éventuellement un concentrateur informatique et l’enregistrement de données numériques, pour obtenir le remboursement des indemnités versées par son entreprise

Analyser le type de sinistre concerné,  l’importance des enjeux financiers et les recours possibles en respectant les procédures de gestion définies par l’entreprise afin de déterminer si mandater un expert est  nécessaire pour évaluer les dommages

Décider du type d’expertise à mettre en œuvre, amiable, contradictoire, sur pièces, ou en télé-expertise en fonction de la typologie de sinistre, de son ampleur et des procédures de gestion internes afin de permettre l’évaluation des dommages ainsi que les montants de prise en charge qui vont en découler

 Proposer les mesures conservatoires en analysant la situation et en évaluant les risques d’aggravation du sinistre afin de limiter l’étendue des dommages et la mise en sécurité des personnes et des biens

Evaluer le coût global potentiel du sinistre en reprenant les éléments fournis par les différents acteurs sur le dossier afin d’alimenter les provisions pour sinistres à payer (PSAP) soit au coût réel soit en montant forfaitaire et permettre ainsi à l’entreprise d’anticiper, mesurer les pertes et garder l’équilibre financier de son portefeuille

Déterminer le montant de l’indemnité ou de la prestation due au titre du sinistre en la calculant grâce aux conclusions de l’expert, des clauses du contrat d’assurance de l’assuré et/ou de la jurisprudence et dans la limite de ses pouvoirs de règlement afin d’apporter une réponse à l’assuré sur le traitement de son sinistre

Déterminer la marge de négociation possible pour transiger avec l’assuré ou le tiers victime en prenant en considération des critères économiques, juridiques et commerciaux et selon le type de dossiers traités afin de garantir les intérêts à la fois de l’entreprise et ceux des personnes lésées

 Régler le montant de l’indemnité due à la victime ou au bénéficiaire de la prestation dans le respect des procédures internes de lutte anti-blanchiment en respectant le cadre législatif ou les recommandations professionnelles pour être en conformité avec la règlementation et éviter des sanctions

Indemniser les personnes protégées en veillant à la stricte application des règles juridiques spécifiques concernant  ce public pour être en conformité avec la règlementation et éviter toute réclamation ou contestation auprès de l’entreprise sur la procédure d’indemnisation

Exercer le recours à l’encontre de l’auteur responsable du sinistre ou de son assureur ou le recouvrement d’un indu dans les délais imposer par la loi, le contrat ou la convention interprofessionnelle applicable afin d’obtenir le remboursement des sommes versées par l’entreprise

Traiter une réclamation client dans le cadre de la gestion du sinistre ou à la suite règlement du dossier par le biais d’un écrit (lettre ou courriel), d’un appel téléphonique ou en face à face en motivant et expliquant la réponse afin d’optimiser la relation client et conserver le client en portefeuille

Rédiger une fiche synthétique des éléments importants du dossier lors d’une réclamation adressée directement au service médiation de l’entreprise d’assurance ou à un médiateur public, dans le respect des procédures internes en matière de médiation, pour permettre au médiateur d’instruire le dossier et d’apporter la solution la plus adaptée à la situation

Analyser les assignations ou citations reçues et les  transmettre avec les éléments nécessaires à l’étude de l’affaire au service juridique en charge de la gestion des contentieux afin de permettre à l’entreprise d’être représentée devant les tribunaux et trouver une issue au litige

Traiter une contestation dans le cadre d’un recours conventionnel en analysant les arguments et motifs avancés par la partie adverse et en y apportant une réponse motivée et explicite fondée sur les éléments factuels du dossier afin de trouver une issue favorable pour chacun des intervenants

Déterminer le montant de l’indemnité ou de la prestation due au titre du sinistre en la calculant grâce aux conclusions de l’expert, des clauses du contrat d’assurance de l’assuré et/ou de la jurisprudence et dans la limite de ses pouvoirs de règlement afin d’apporter une réponse à l’assuré sur le traitement de son sinistre

Déterminer la marge de négociation possible pour transiger avec l’assuré ou le tiers victime en prenant en considération des critères économiques, juridiques et commerciaux et selon le type de dossiers traités afin de garantir les intérêts à la fois de l’entreprise et ceux des personnes lésées

 Régler le montant de l’indemnité due à la victime ou au bénéficiaire de la prestation dans le respect des procédures internes de lutte anti-blanchiment en respectant le cadre législatif ou les recommandations professionnelles pour être en conformité avec la règlementation et éviter des sanctions

Indemniser les personnes protégées en veillant à la stricte application des règles juridiques spécifiques concernant  ce public pour être en conformité avec la règlementation et éviter toute réclamation ou contestation auprès de l’entreprise sur la procédure d’indemnisation

Exercer le recours à l’encontre de l’auteur responsable du sinistre ou de son assureur ou le recouvrement d’un indu dans les délais imposer par la loi, le contrat ou la convention interprofessionnelle applicable afin d’obtenir le remboursement des sommes versées par l’entreprise

Traiter une réclamation client dans le cadre de la gestion du sinistre ou à la suite règlement du dossier par le biais d’un écrit (lettre ou courriel), d’un appel téléphonique ou en face à face en motivant et expliquant la réponse afin d’optimiser la relation client et conserver le client en portefeuille

Rédiger une fiche synthétique des éléments importants du dossier lors d’une réclamation adressée directement au service médiation de l’entreprise d’assurance ou à un médiateur public, dans le respect des procédures internes en matière de médiation, pour permettre au médiateur d’instruire le dossier et d’apporter la solution la plus adaptée à la situation

Analyser les assignations ou citations reçues et les  transmettre avec les éléments nécessaires à l’étude de l’affaire au service juridique en charge de la gestion des contentieux afin de permettre à l’entreprise d’être représentée devant les tribunaux et trouver une issue au litige

Traiter une contestation dans le cadre d’un recours conventionnel en analysant les arguments et motifs avancés par la partie adverse et en y apportant une réponse motivée et explicite fondée sur les éléments factuels du dossier afin de trouver une issue favorable pour chacun des intervenants

Modalités d'évaluation :

 Mises en situations professionnelle - Cas pratiques - Rendu de livrables